Интерстициальная беременность – трудности диагностики. Интерстициальная трубная беременность: прошлое, настоящее, будущее Интерстициальная беременность

Акушерство
Глава 17. Внематочная беременность

К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих

Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков — размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной беременности. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 6—12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт).

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh -сенсибилизация. Женщинам с Rh -отрицательной кровью профилактически вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин .

VII. Редкие формы внематочной беременности

А. Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Ниже приведены диагностические признаки яичниковой беременности .

1. Маточная труба на пораженной стороне не изменена.

2. Плодное яйцо располагается в проекции яичника.

3. Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника.

4. Среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Лечение включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия требуется редко.

Б. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда — в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%. При бимануальном исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний — закрыт. При УЗИ матка имеет форму песочных часов. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.

Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Раньше материнская смертность достигала 45%, а единственным методом лечения была экстирпация матки. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом , которое позволяет сохранить фертильность .

В. Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

1. Диагностика. Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ . Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ . На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.

2. Лечение. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят гемодилюцию. Необходимо заранее определить группу крови, Rh -фактор и иметь в запасе не менее 6—8 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.

Ребенка, как правило, извлекают без труда. При отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов, связанных с трофобластом. Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды. Оставленная плацента в большинстве случаев рассасывается. Реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис. Риск, связанный с попыткой удаления плаценты, значительно выше.

VIII. Консервативное лечение. С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.

А. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГ ниже 1000 МЕ/л . Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности .

Б. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат . Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м 2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.

В. Мифепристон . Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепристон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности .

Литература

1. Barnes A. B., Wennberg C. N., Barnes B. A. Ectopic pregnancy: Incidence and review of determinant factors. Obstet. Gynecol. Surv. 38:345, 1983.

2. U. S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy: United States, 1986. M.M.W.R. 38:1, 1989.

3. Dorfman S. F. et al. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980: Clinical aspects. Obstet. Gynecol. 64:386, 1984.

4. Westrom L., Bengtsson L. P., Mardh P. A. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women. B.M.J. 282:15, 1981.

5. Weckstein L. N. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 40:259, 1985.

6. McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Am. J. Obstet. Gynecol. 136:97, 1980.

7. DeCherney A. H., Maheaux R., Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: Reproductive outcome. Fertil. Steril. 37:619, 1982.

8. Stovall T. G., Ling F., Cope B. et al. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1425, 1989.

9. Romero R., Kadar N., Jeanty P. et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: Value of discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet. Gynecol. 66:357, 1985.

10. Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation. Fertil. Steril. 51:559, 1989.

11. Parmley T. H. The histopathology of tubal pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:119, 1987.

12. Patsner B., Kenigsberg D. Successful treatment of persistent ectopic pregnancy with oral methotrexate therapy. Fertil. Steril. 50:982, 1988.

13. Spiegelberg O. Zur Cosuistik der ovarial schwangerschaft. Arch Gynaekol. 13:73, 1878.

14. Oyer R. et al. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Obstet. Gynecol. 71:469, 1988.

15. Stovall T. G. et al. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Fertil. Steril. 50:672, 1988.

16. Fernandez H. et al. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:171, 1988.

17. Stovall T. G., Ling F. W., Buster J. E. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 51:3, 1989.

18. Leach R. E., Ory S. J. Modern management of ectopic pregnancy. J. Reprod. Med. 34:324, 1989.

Дополнительная литература

19. Alsuleiman S. A., Grimes E. M. Ectopic pregnancy: A review of 147 cases. J. Reprod. Med. 27:101, 1982.

20. Anasti J. et al. Rectal serosal hematoma: An unusual complication of culdocentesis. Obstet. Gynecol. 65:725, 1985.

21. Carson S. A. et al. Rising human chorionic somatomammotropin predicts ectopic pregnancy rupture following methotrexate therapy. Fertil. Steril. 51:593, 1989.

22. Chotiner H. C. Nonsurgical management of ectopic pregnancy associated with severe hyperstimulation syndrome. Obstet. Gynecol. 66:740, 1985.

23. DeChemey A. H., Mayheux R. Modern management of tubal pregnancy. Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 6:4, 1983.

24. Gonzalez F. A., Waxman M. Ectopic pregnancy: A retrospective study of 501 consecutive patients. Diagn. Gynecol. Obstet. 3:181, 1981.

25. Kadar N., DeVore G., Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 58:156, 1981.

26. Kadar N., Romero R. Observations on the log human chorionic gonadotropin-time relationship in early pregnancy and its practical implications. Am. J. Obstet. Gynecol. 157:73, 1987.

27. Kaplan E. R. et al. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid: A case report. J. Reprod. Med. 34:10, 1989.

28. Lucas C. Place of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy. B.M.J. 1:200, 1970.

29. Lund P. R., Fielaff G. W., Aiman E. J. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by an unsuspected heterotopic pregnancy. Am. J. Emerg. Med. 7:49, 1989.

30. Matthews C. P., Coulson P. B., Wild R. A. Serum progesterone levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 68:390, 1986.

31. Nyberg D. A. et al. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy. Radiology 146:755, 1983.

32. Pittaway D. E. Beta HCG dynamics in ectopic pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:129, 1987.

33. Reece E. A. et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:323, 1983.

34. Reese W. A. et al. Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy. Ann. Emerg. Med. 18:1107, 1989.

35. Steinkampf M. P. Transvaginal sonography. J. Reprod. Med. 33:12, 1988.

К редким формам внематочной беременности мы относим: интерстициальную, межсвязочную, яичниковую, беременность в рудиментарном роге, брюшную и трубно-брюшную, в том числе доношенную, многоплодную комбинированную и, наконец, шеечную.
Интерстициальная, или межуточная, беременность встречается приблизительно в 1% случаев внематочной беременности. Локализовавшись в самой узкой части трубы с диаметром всего 1 мм, оплодотворенное плодное яйцо быстро имплантируется в мышечную стенку угла матки, преимущественно по задней его стенке.

Рисунок: Нарушенная интерстициальная беременность (вид сзади, схема).

Рисунок: Интерстициальная внематочная беременность. Разрыв маточного рога с выхождением плода.

А. И. Осякина-Рождественская причиной интерстициальной беременности считает аденомиоз трубы или нодозный сальпингит. По мере роста плодного яйца матка приобретает неравномерную форму с выпячиванием беременного угла наподобие выпячивания при симптоме Пискачека, однако в большей степени. Исход такой беременности очень опасен: обычно на 3-м месяце происходит наружный разрыв плодовместилища с обильнейшим кровотечением в брюшную полость и шоковым состоянием, напоминающим грозную картину полного разрыва матки.
А. И. Осякина-Рождественская рекомендует обращать внимание до инсульта и на операционном столе на следующие 4 признака, характерные для межуточной беременности: 1) косая форма дна матки с высоким стоянием беременного рога; 2) перетяжка между беременным рогом и остальной частью дна матки; 3) отхождение круглой связки медиально и ниже плодного яйца; 4) высокое стояние придатков на беременной стороне.
Беременность межсвязочная или меж листков широкой связки, межсвязочная гематома, наблюдается при разрыве плодовместилища в сторону мезосальпинкса меж листков широкой связки.

Рисунок: Интралигаментарная беременность (Хене). 1 – матка; 2 – труба; 3 – яичник; 4 – плодовместилище.

В дальнейшем может развиться обширная гематома кпереди от матки. При хорошем питании и хорошем укрытии меж листков широкой связки зародыш погибает иногда поздно. Круглая связка располагается кпереди или кзади по направлению роста плодовместилища. Для диагностики нужна пункция заднего (переднего с осторожностью!) свода. При операции рассекают брюшину широкой связки.
Яичниковая беременность встречается очень редко и даже при операции ее нелегко доказать. Если яйцо имплантировалось на поверхности яичника, то плодовместилище легко и в ранние сроки разрывается. Если плодовместилище располагается в зоне hylus ovarii, врастая в широкую связку, то для плодного яйца создаются хорошие условия развития. Разрыв плодовместилища сопровождается сильным кровотечением в брюшную полость и шоковым состоянием. Наружная яичниковая беременность обычно диагностируется как разрыв трубы; симптомы ее - целость трубы на стороне беременности, переход ткани яичника и собственной связки на плодовместилище (необходимо подтвердить гистологически). Лечение - оперативное удаление придатков и плодовместилища.
Беременность в рудиментарном роге матки. Этот вид беременности, не являясь в строгом смысле слова внематочной, относится к ее разновидности ввиду сходства с ней клинической картины и исходов.
Диагноз ставят при нахождении перегородки влагалища. Ножка рудиментарного рога отличается тем, что отходит от матки на уровне внутреннего зева, шире и площе ножки кисты яичника. Разрывается рудиментарный рог на 4-5-м месяце, но нередко беременность достигает еще более поздних сроков и даже донашивается. Матка и шейка отклонены в сторону, противоположную беременному рогу. При пальпации у дна матки находят верхнюю поверхность ножки рудиментарного рога в виде мостика, соединяющего оба рога. Придатки и круглая связка отходят у основания плодовместилища, ближе к наружному краю рога. Распознать разрыв зачаточного рога не трудно, так как картина его сходна с разрывом беременной трубы: он наступает неожиданно, обычно в верхней части рога, и сопровождается сильным кровотечением и шоком. Лечение - срочная лапаротомия.
Брюшная беременность может быть первичной и вторичной. Ныне доказана возможность первичной имплантации оплодотворенного яйца на свободной брюшине, иногда вдали от матки и придатков; плодовместилище обнаруживали в области печени, селезенки.
Вторичная брюшная беременность встречается гораздо чаще, чем первичная. Оно образуется в результате разрыва плодовместилища с последующим выхождением плодного яйца с ненарушенным амнионом в брюшную полость; здесь она может быть доношена. Заподозрить внематочную беременность можно при сильных болях во второй половине ее, связанных с шевелением плода. При исследовании через влагалище иногда удается прощупать небольшую матку рядом с головкой плода. В конце беременности появляются ложные схватки, не сопровождающиеся раскрытием зева. Если помощь не оказана, то доношенный плод погибает и мумифицируется или обызвествляется (литопедион).

Рисунок: Переношенная трубно-брюшная беременность (собственный случай). 1 – препарат плода с последом и плодовместилищем; 2 – удаленная матка.

Рисунок: Окаменелый плод, пробывший в матке 14 лет (Штеккель). 1 – известковая скорлупа; 2 – дно матки; 3 – кости черепа плода.

Приводим собственный случай доношенной вторичной брюшной беременности, оперированной нами после трехлетнего пребывания плода в брюшной полости.
Больная М. К., 44 лет, поступила в больницу с жалобами на боли и опухоль внизу живота. Больна 3-й год. Перед началом заболевания месячные приостановились и больная считала себя беременной, хотя до этого времени не беременела 10 лет. На 7-й неделе после задержки месячных у больной был обморок, который в течение месяца повторялся 4 раза. С 5-го месяца стала ощущать движение плода. Движение плода ощущалось до 9 месяцев, по истечении которых начались схватки, как перед родами. Схватки вскоре прекратились, роды не наступили, и больная перестала ощущать движение плода. Живот стал уменьшаться и через 3 месяца в животе образовался плотный болезненный «ком», из-за которого больная почти год пролежала в постели.
Объективное исследование: всю нижнюю часть живота занимает плотная, исходящая из таза опухоль, достигающая до уровня на 2 см выше пупка; опухоль мало подвижна, мало болезненна, поверхность ее слегка бугриста. Тело, матки не контурируется и переходит непосредственно в опухоль. Диагноз колебался между фибромиомой матки и внематочной беременностью. Под спинномозговой анестезией произведена операция. Срединным разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружена опухоль величиной больше головы взрослого. По задней поверхности опухоль оказалась спаянной с сигмовидной кишкой, а передненижний ее сегмент был сращен с задним листком широкой связки. При удалении опухоли оказалось, что она вплотную прилегает к матке, сдвинутой в правую сторону.
При отделении опухоли от матки часть левой трубы осталась при матке, фимбриальный же конец трубы остался при опухоли. Яичники кистозно перерождены. Произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Брюшная полость зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. При разрезе из плотного фиброзного мешка опухоли излилось около столовой ложки соломенного цвета жидкости. В полости мешка, оказавшегося плодовместилищем, обнаружен плод женского пола, хорошо сохранившийся, в состоянии мумификации. Плод как бы спрессован по длиннику: головка в резкой флексии, конечности прижаты к грудной клетке и деформированы, позвоночник в резком кифозе. Длина плода около 50 см, окружность головки - 30 см, вес плода с капсулой - 1976 г, ногти выступают за мякоть пальцев. Плацента величиной с блюдечко, сплюснута, лежит с внутренней стороны плодовместилища. Плодовместилище - кожная, плотная, соединительнотканная оболочка тесно прилегающая к плоду. Снаружи плодовместилища прикреплен фимбриальный конец левой трубы, конец ее рубцово-изменен. Правая труба нормальна; оба яичника кистозно перерождены.
Диагноз: вторичная брюшная доношенная беременность. Развивавшееся близ ампулы левой трубы плодное яйцо скоро (обмороки с 7-й недели) вышло через место разрыва у свободного края трубы, где имелись рубцовые изменения. Так как амнион и хорион были ненарушены, то яйцо получило возможность дальнейшего развития и, главным образом, потому, что плацента получила хорошее питание из трех источников: через art. tubaria из трубы, из новообразованных сосудов append, epiploicae сигмы и значительных сосудов сальника. Плодные оболочки покрылись воспалительной пленкой, из которой впоследствии развилась плотная фиброзная капсула плода.
Особых деформаций плода не найдено.
Внематочная беременность при благоприятных условиях может достигать поздних сроков (6-7 месяцев) и даже донашиваться до конца. Большинство больных при поздних сроках внематочной беременности ощущают боли в животе, совпадающие с движениями плода. Боли часто сопровождаются рвотой, тошнотами, запорами. Чем тоньше плодовместилище, тем сильнее боли. При диагностировании внематочной беременности поздних сроков важно суметь различить матку от плодовместилища: между ними определяется бороздка. Некоторые авторы для целей диагностики вводят 0,25-0,5 мл питуитрина подкожно, матка при этом сокращается, а плодовместилище, лишенное мускулатуры, совсем не сокращается. В. К. Рымашевский предлагает для диагностики внематочной беременности поздних сроков пальпировать матку, которая при этом хорошо сокращается; плодовместилище при пальпации не сокращается, но в нем легко определяют части плода.
Многоплодная и сочетанная внематочная беременность диагностируются не часто. Для диагностики важно, что при таком сочетании не наблюдается кровотечения из матки, несмотря на наличие других признаков прервавшейся внематочной беременности. Во избежание осложнений операция по поводу этого заболевания (чревосечение) должна быть произведена срочно; маточная беременность при этом может быть сохранена. Описаны также случаи двусторонней трубной беременности, случай литопедиона при наличии внутриматочной прогрессирующей беременности, двусторонняя внематочная беременность. Повторная внематочная беременность наблюдается примерно в 5%.
При шеечной беременности имплантация яйца, развитие трофобласта и плаценты происходит в канале шейки матки, при этом ворсины хориона и плаценты врастают в мышечную ткань шейки. Беременность обычно нарушается в ранние сроки и сопровождается обильным кровотечением, которое может вызвать гибель матери от острой анемии.
Шеечная беременность встречается очень редко. Из 38 описанных случаев только 22 доказаны гистологически.
Этиопатогенез заболевания сходен с этиопатогенезом при предлежании плаценты - атрофическое и дистрофическое состояние эндометрия, повторные аборты, послеродовые лихорадочные заболевания и т. п.
Симптомы в начале заболевания не выражены; позже появляются темные кровянистые выделения, могущие перейти внезапно в угрожающее жизни кровотечение. При осмотре с помощью зеркал обнаруживается колбовидная шейка, деформированная с выпячиванием одной из стенок (место имплантации яйца); наружный зев смещен эксцентрически, введенный туда палец ощущает плодное яйцо, но обойти его не может из-за интимного врастания ворсин хориона в стенку шейки.

Рисунок: Шеечная беременность. Справа ворсинки прикреплены к стенке шейки.

Этот симптом позволяет дифференцировать шеечную беременность с задержкой плодного яйца в канале шейки матки при неполном аборте; эксцентрическое расположение зева - второй дифференциально-диагностический симптом.

Рисунок: Неполный аборт.

Нередко шеечная беременность сочетается с фиброматозом. Выскабливания, особенно повторные, вызывают усиление кровотечения. Наиболее радикальный метод лечения - срочная брюшно-стеночная экстирпация матки. Предложены также более консервативные операции. Так, П. И. Руллэ и А. М. Михельсон рекомендовали удаление плодного яйца при шеечной беременности продольным рассечением шейки.
О шеечной и шеечно-перешеечной беременности, проведенной консервативно, имеются лишь единичные сообщения. В клинике Крымского мединститута К. К. Лапко провел случай шеечно-перешеечной беременности шести недель (после трех выскабливаний) наложением трех узловых шелковых швов на задне-левую стенку шейки матки через всю ее толщу. Кровотечение прекратилось. Швы сняты на 3-и сутки. Выписана после 17-дневного лечения анемии в удовлетворительном состоянии.

Внематочная беременность – одно из распространенных женских заболеваний. Самая частая ее форма – трубная локализация. Она возникает примерно у одной из ста забеременевших женщин. Эта форма составляет до 98% всех случаев внематочного прикрепления эмбриона. Такое расположение плодного яйца встречается все чаще. Это вызвано следующими факторами:

• рост половой активности, частая смена партнеров, распространение абортов и как следствие – учащение инфекционно-воспалительных болезней матки и придатков;
• более частое использование методов для лечения бесплодия;
• более широкое применение .

Причины и факторы риска

Причины, по которым возникает внематочная, в том числе трубная, беременность, понятны мало. Безусловно, основа заболевания – нарушение движения плодного яйца. Однако непосредственные причины этого установить очень сложно, поэтому врачи говорят о факторах риска трубной беременности.

Главные анатомические предпосылки формирования этого состояния:

• воспалительный процесс в придатках ();
• операции на трубах;
• внутриматочная контрацепция.

Основная причина развития беременности в трубе – острый или хронический сальпингит, или воспаление маточной трубы. У пациентки, перенесшей острое воспаление придатков, риск получить трубную локализацию возрастает в 6 раз по сравнению со здоровой женщиной. При сальпингите нарушается сократимость и . Одновременно нарушается синтез веществ, обеспечивающих нормальное прохождение плодного яйца в матку. Изменяется и гормональная функция яичников, часто вовлеченных в процесс воспаления, что усиливает нарушение работы фаллопиевых труб.

Применение внутриматочных контрацептивов приводит к прекращению движения ресничек, выстилающих трубы и продвигающих плодное яйцо в матку. При использовании этого метода контрацепции частота эктопической беременности в 20 раз выше, чем у женщин, применяющих другие способы предохранения.

При многих заболеваниях проводятся операции на придатках, существенно повышающие риск развития этого патологического состояния. Вероятность такого исхода зависит от объема вмешательства, техники, доступа (лапаротомия или лапароскопия) и других факторов. Если женщина ранее уже была прооперирована по поводу подобной беременности, то риск повторения такой ситуации возрастает до 16%.

Если женщина перенесла два и более искусственных аборта, риск развития у нее внематочного расположения зародыша существенно увеличивается.

Дополнительными факторами риска являются инфантилизм, аномалии развития или опухоли матки и придатков, .

Гормональные факторы риска:

• применение препаратов для индукции овуляции в целях лечения бесплодия;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• задержка овуляции;
• трансмиграция яйцеклетки.

Индукторы овуляции, применяемые для лечения бесплодия, в том числе и при экстракорпоральном оплодотворении, изменяют секрецию гормонов и других веществ, отвечающих за сокращение маточных труб. Эктопическая беременность вероятна у каждой десятой женщины, принимавшей эти препараты.

Повышают вероятность такого состояния и гормональные контрацептивы, содержащие только прогестагены, которые изменяют сократимость маточных труб.

Трансмиграция (перемещение) яйцеклетки происходит, например, из яичника через брюшную полость в противоположную маточную трубу. Там уже сформировавшееся плодное яйцо быстро прикрепляется. Другой вариант: образовавшаяся во время поздней овуляции яйцеклетка оплодотворяется и попадает в матку, но не успевает имплантироваться там. Во время очередной менструации незрелое плодное яйцо «забрасывается» обратно в фаллопиеву трубу.

После имплантации плодного яйца в трубе оно начинает разрушать ее стенку, неприспособленную к формированию эмбриона. Прерывание трубной беременности неизбежно. Оно протекает в одном из двух вариантов:

• трубный аборт;
• разрыв трубы.

Имплантация плодного яйца при эктопической и нормальной беременностью

Течение и признаки трубной беременности

Плодное яйцо в стенке трубы снаружи покрыто ее слизистой оболочкой. По мере роста эта оболочка истончается и разрушается. Одновременно происходят дистрофические изменения в мышечной стенке трубы, плодное яйцо плохо кровоснабжается и погибает. Маточная труба начинает совершать антиперистальтические сокращения, в результате которых плодное яйцо выходит в брюшную полость. Если оно, все же, осталось жизнеспособно, существует вероятность его прикрепления к стенке брюшной полости, и образованию повторной эктопической беременности.

Одновременно с изгнанием плодного яйца в стенке трубы возникает кровотечение. Кровь с антиперистальтическими сокращениями попадает в брюшную полость. Происходит трубный аборт.

Разрыв трубы возникает при разрушении растущим плодным яйцом всех стенок органа и сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

На каком сроке прерывается эктопическую беременность, а также варианты такого прерывания определяются ее расположением. Если плодное яйцо находится около устья трубы, открывающегося в матку, нарушенная трубная беременность возникнет примерно через месяц после оплодотворения по типу разрыва трубы. При локализации зародыша в средней части, его развитие может длиться до 16 недель из-за толстого мышечного слоя и хорошего кровоснабжения. Однако при разрыве в этом отделе возникает сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины. Если беременность развивается в ампулярном отделе, то она прерывается через 4-8 недель по типу трубного аборта.

В редких случаях формируется замершая трубная беременность, когда погибшее плодное яйцо постепенно рассасывается или кальцифицируется. Прерывание в таком случае не наступает.

Симптомы трубной беременности во многих случаях стертые, нетипичные, разнообразные. Прогрессирующая беременность в маточной трубе сопровождается теми же признаками, что и обычная: отсутствует менструация, изменяются вкусовые ощущения и обоняние, появляется тошнота и рвота, нагрубают молочные железы.

Затем при разрыве трубы у женщины внезапно возникают сильные боли в животе, распространяющиеся в прямую кишку и лопатку. Они сопровождаются признаками внутреннего кровотечения – бледностью, холодным потом, частым пульсом, снижением давления, головокружением, потерей сознания. Отмечается сильная болезненность при смещении шейки матки в противоположную от поражения сторону. При осмотре выбухает задний свод влагалища. При его пункции получают темную несворачивающуюся кровь. Появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта часто сопровождается слабо выраженными признаками – ноющими болями в животе, нарушением менструального цикла. Важнейшую роль в диагностике играют дополнительные методы исследования.

Диагностика

Главным методом при подозрении на данную патологию является . Оно направлено, прежде всего, на выявление признаков маточной беременности, что позволяет практически полностью исключить локализацию плодного яйца в трубе. При использовании особых вагинальных датчиков плодное яйцо в матке можно обнаружить уже через 1,5 недели после оплодотворения.

Для подтверждения трубной локализации зародыша обращают внимание на образования в области маточных труб, наличие жидкости в брюшной полости. Разумеется, самым информативным является обнаружение развивающегося плодного яйца вне матки. Однако процент диагностики прогрессирующей трубной беременности не превышает 5-8 случаев из 100.

Дополнительным диагностическим методом является определение уровня хорионического гонадотропина качественным или количественным методами. Абсолютных значений, являющихся критерием , для этого показателя нет. Однако его уровень в большинстве случаев трубной локализации ниже, чем в норме. Важное значение имеет исследование в динамике. При маточной беременности концентрация хорионического гонадотропина удваивается через каждые два дня, при трубной такого удвоения нет.

Наиболее информативный метод является – лапароскопия. Она позволяет определить развивающуюся трубную беременность или состояние после ее прерывания, оценить объем кровопотери, состояние матки и придатков. Однако лапароскопия должна использоваться лишь после того, как неинвазивные способы не позволили установить диагноз.

Лечение

При прервавшейся трубной беременности проводят оперативное вмешательство. Преимущество имеет лапароскопия. Лапаротомию выполняют при геморрагическом шоке или выраженном .

Во время операции останавливают кровотечение и удаляют трубу. Одновременно восстанавливают кровообращение, борются с кровопотерей. В некоторых случаях возможна реконструктивно-пластическая операция, позволяющая сохранить орган. После органосохраняющей операции необходимо наблюдение, чтобы исключить трансплантацию неудаленных частей хориона.

В восстановительном периоде назначаются витамины, препараты железа, физиотерапия для профилактики спаек. Необходимо принимать оральные контрацептивы не менее полугода для предохранения от беременности.

Через два месяца после лапароскопии целесообразно провести повторное вмешательство, удалить образовавшиеся спайки, оценить проходимость маточной трубы, уточнить показания к экстракорпоральному оплодотворению.

принадлежит к редким формам эктопической беременности. Точно распознавать эту разновидность до операции обычно не удается.

В. С. Груздев до 1914 г. в отечественной литературе нашел 13 опубликованных случаев интерстициальной внематочной бе­ременности. По данным.Г. Е. Гофмана (1940), интерстициаль­ная беременность встретилась у 4 из 1039 больных с внема­точной беременностью. А. Д. Аловский отметил из 1203 случаев эктопической беременности в 32 интерстициальную ее форму.

За 26 лет работы нам пришлось наблюдать 12 больных с ин­терстициальной внематочной беременностью, из которых только у 2 больных она была ненарушенной, остальные же поступа­ли в клинику с явлениями острого кровоизлияния в брюшную полость и перитонеального шока.

Труба в интерстициальной ее части окружена тканями ма­точной стенки, которые принимают участие в образовании плодовместилища. В результате этого последнее является более мощным, чем при развитии беременности в истмической и ампу-лярной частях трубы. Интерстициальная беременность чаще все­го нарушается на III-V месяце. Обычно при этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся явле­ниями острого малокровия и перитонеального шока. Сильное, а иногда и смертельное кровотечение Д. А. Абуладзе, (1927) объясняет не только величиной разрыва, но и нарушением сок­ратительной функции маточной стенки вследствие врастания в ее толщу ворсин хориона. На величину разрыва при преры­вании интерстициальной беременности обращает внимание и Tait.

Реже встречаются случаи этой разновидности внематочной беременности, при которых отмечается небольшой величины разрыв или незначительное кровотечение. В виде исключения при интерстициальной беременности встречается внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в по­лость матки.

Диагностическими признаками интерстициальной беремен­ности , устанавливаемыми обычно при операции или во время осмотра препарата (рис. 151), являются: косое расположение дна матки вследствие более сильного развития той его части, которая находится на стороне беременной трубы; круглая ма­точная связка и труба отходят от наиболее выдающейся части вздутия угла матки и расположены на пораженной_стороне выше, чем на стороне, где развивается межуточ­ная беременность (признак Руге - Симон); плодовместилище имеет широкое основа­ние, являясь как бы продолжением угла матки; на границе меж­ду опухолью и маткой имеется борозда (пе­рехват), на что указы­вает М. С. Малинов­ский (рис. 152, 153).

Рис. 151. Интерстициальная беременность.

Рис. 152. Разрыв плодовместилища при ин­терстициальной беременности.

Рис. 153. Топографические соотношения: а - при интерстициальной беременности и б - при беременности в зачаточном роге матки.

В пользу интерсти­циальной беременности говорит полная подвиж­ность матки, безболез­ненность сводов влага­лища и отсутствие в них какой-либо опухоли.

Обнаружив во вре­мя операции перфора­ционное отверстие на стенке матки у одного из ее углов, можно при­нять его за прободное отверстие при искусственном аборте. Од­нако анамнез, односторонняя деформация матки с выпячивани­ем одного из углов и неизмененные ворсины, выступающие из перфорационного отверстия, помогают установлению истинного положения. При неясности происхождения перфорационного от­верстия можно применить зондирование, которое покажет, име­ется ли отверстие, ведущее в полость матки или в плодовмести­лище при эктопической беременности.

Обычно до операции интерстициальная беременность не диагностируется. В отдельных случаях при установлении диагноза внематочной беременно­сти может быть высказано предположение о развитии пос­ледней в интерстициальной части трубы.

После распознавания ин­терстициальной трубной бере­менности должна быть произ­ведена операция. Операция состоит в клиновидном иссе­чении плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы (рис. 154). При этом иногда вскрывается и маточная полость. Стенка мат­ки ушивается в два этажа кетгутовыми швами, перитонизируется с помощью круглой связки. В порядке исключения, особенно при повторной вне­маточной беременности и удов­летворительном состоянии больной, может быть приме­нена имплантация трубы в матку. При этом предваритель­но иссекается плодовместилище и имплантируется оставшийся неизмененным отрезок трубы.

Рис. 154. Операция при интерсти­циальной беременности. Вид после клиновидного иссечения плодовмести­лища из угла матки с одновременным удалением трубы, на разрез маточной стенки накладывают в два этажа кетгутовые швы: узловые мышечно-мышечные (а) и непрерывный кетгутовый серозно-мышечный (б).

При тяжелом состоянии больной и обширных разрывах плодовместилища иногда при­ходится применять надвлагалищную ампутацию или дефундацию матки с удалением пораженной трубы. Учитывая большую кровопотерю и явле­ния перитонеального шока при разрыве плодовместилища, не­обходимо начинать перелива­ние крови и противошоковых жидкостей перед операцией, производя его капельным методом. После остановки кровотече­ния переходят на струйный метод трансфузии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Интерстициальная беременность. Беременность в интерстициальной (интрамуральных) части маточной трубы, как правило, прерывается в ранние сроки по типу разрыва трубы, что всегда сопровождается сильным кровотечением. В чрезвычайно редких случаях интерстициальная трубная беременность сохраняется до 16-17 нед. и сильное кровотечение после прерывания беременности крайне опасна для жизни женщины. Это случается в связи с тем, что вблизи угла матки веточки маточной артерии больше, чем в периферической части маточной трубы, и в случае разрыва ее в этой области начинается сильное кровотечение.

Клинические проявления нарушения такой беременности сводятся в основном к картине острой внутрибрюшного кровотечения. Мижзвьязкова беременность. Имплантуючись на брыжеечной стороне маточной трубы, плодное яйцо расплавляет ворсинками своего трофобласта стенку трубы и впадает между листками широкой связки матки. Дальнейший рост плодовмистилища может идти в двух направлениях - в сторону переднего листка широкой связки матки и в сторону заднего ее листа. Прерывается мижзвьязкова беременность, как правило, рано. Плод обычно погибает. При этом между листками широкой связки матки образуется гематома, величина которой зависит от срока беременности и размеров сосудов, лопнули. Соседство мижзвьяковои гематомы с прямой кишкой и нарушение проницаемости тканей в момент прерывания беременности может привести к инфицированию гематомы. Клиническая картина в таком случае может быть разной. В одних случаях на первый план выступает картина кровотечения, в других - острого воспалительного заболевания. Яичниковая беременность обычно прерывается рано. Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Если она небольшая, то гематома может сформироваться.

Клиническая картина при длительной кровотечения в брюшную полость не отличается от той, что бывает во время острого прерывания трубной беременности. Брюшная беременность. Особенностью этой формы внематочной беременности является то, что брюшина в том месте, где прикрепляется плодный пузырь, не способна создать сплошную капсулярной оболочку, в результате чего плодовмистилище сначала остается «открытым». В дальнейшем капсулой для «открытой» части плодного пузыря служит брюшина органов брюшной полости, сальник, петли кишечника и т.д.. Прерывание брюшной беременности наступает в большинстве случаев в поздние сроки и всегда сопровождается клинической картиной шока, острого живота, растущей анемии. Иногда может присоединиться инфекция, и тогда клиническая картина напоминает воспалительный процесс, приобретает острый или затяжной характер.

В отдельных случаях возможно донашивание беременности. Беременность в рудиментарном роге матки. Прерывание такой беременности чаще всего встречается на 3-5-м месяце. Возможно донашивание беременности. Клиническая картина во время прерывания беременности в рудиментарном роге матки отличается от прерывания трубной и других форм внематочной беременности очень сильным кровотечением. Двусторонняя трубная беременность по своей патологоанатомической и клинической картиной существенно не отличается от обычной односторонней трубной беременности. Во время операции по поводу трубной беременности с одной стороны от врача требуется повышенное внимание к придатков другой стороны.